에스트로겐 예방요법

1. 권고

주 권고사항

■ 폐경여성에서 만성질환의 예방을 위해 통상적으로 에스트로겐/프로제스틴 병합요법을 처방하지 않는다(D).

■자궁절제를 한 폐경여성에서 만성질환의 예방을 위해 통상적으로 에스트로겐 단독요법을 처방하지 않는다(D).

현재 에스트로겐/프로제스틴 병합요법(Combined estrogen-progestogen therapy, 이하 EPT)의 이득과 위험에 대한 좋은 근거(good evidence)가 있으며, 이득에는 골절(good evidence)과 대장직장암의 위험(fair evidence)을 낮추어 준다는 것이 있다. 그러나 관상동맥질환에 대하여는 이로운 효과가 없고 오히려 그 위험을 증가시킬 수 있다(good evidence). 다른 위험으로는 유방암(good evidence), 정맥혈전색전증(good evidence), 뇌졸중(fair evidence), 담낭염(fair evidence), 치매(fair evidence), 총체적인 인지기능의 저하(fair evidence)가 증가한다는 것 등이 있다. 그 외, 난소암의 발생빈도, 유방암이나 관상동맥질환 관련 사망률에 대한 EPT의 효과는 근거가 부족하여 평가할 수 없다. 이러한 사항에 근거하여 미국특별예방관리위원회(U.S. Preventive Services Task Force, 이하 USPSTF)는 대부분의 폐경여성에서 EPT가 만성질환을 예방하는데 이득보다 위험이 더 큰 것으로 결론을 내렸다. 

에스트로겐 단독요법(Estrogen therapy, 이하 ET)의 경우에도 이득과 위험에 대한 좋은 근거가 있으며, 이득으로는 골절의 위험(good evidence)을 낮추어 준다는 것이 있다. 그러나 정맥혈전색전증(fair evidence), 뇌졸중(fair evidence), 치매(fair evidence), 총체적인 인지기능 저하(fair evidence)의 위험을 증가시키며 관상동맥질환(fair evidence)에 대해서도 이로운 효과가 증명되지 않았다. 유방암, 난소암 또는 대장직장암의 발생빈도나 유방암 또는 모든 원인에 의한 사망률에 대한 ET의 효과는 근거가 부족하여 평가할 수 없다. 이러한 사항에 근거하여 USPSTF에서는 자궁절제를 한 대부분의 폐경여성에서 ET가 만성질환을 예방하는데 이득보다 위험이 더 큰 것으로 결론 내렸다.

세부 권고사항 

■개인적인 선호, 특정 만성질환에 대한 위험, 폐경증상의 유무는 호르몬치료의 득과 실을 결정하는데 영향을 준다. 따라서 폐경전후 또는 폐경여성에서 만성질환을 예방하기 위해 공동의사결정을 할 때에는 위험요인이나 골절, 심장질환, 암의 위험을 효과적으로 낮추기 위한 중재방법에 대한 여성의 선호를 고려해야 한다.

■만성질환 예방에 대한 USPSTF 권고사항(골다공증, 고혈압, 이상지질혈증, 유방암, 대장직장암에 대한 선별검사; 금연을 위한 상담)은 www.preventiveservices.ahrq.gov를 참조하면  된다. 

■USPSTF는 폐경증상에 대한 치료로 호르몬치료를 고려하지 않으며, 이는 다른 전문가그룹에서도 권고하는 사항이다. 폐경여성과 담당의사는 호르몬치료를 시작하거나 지속할지 여부를 결정하기 전, 반드시 위험과 이득에 대해 상의해야 한다. 예를 들어 EPT의 경우 치료 시작 후 첫 1~2년 동안 정맥혈전색전증이나 관상동맥질환, 뇌졸중 등의 위험이 증가할 수 있고, 장기적으로 호르몬치료를 하는 경우는 유방암의 위험이 증가할 수 있다는 것을 알아야 한다. 그러나 폐경증상 완화를 목적으로 호르몬치료를 하는 여성은 만성질환을 예방하기 위해 호르몬치료를 하는 여성과 다를 수 있으며, 이러한 경우 다른 전문가그룹에서는 가능한 가장 낮은 용량으로 최소한의 기간만 사용할 것을 권고하고 있다. 

■ET나 EPT는 여성에서 골절위험을 낮추는데 효과적이지만 골밀도가 낮은 여성의 골절 예방을 위해서 사용가능한 다른 효과적인 약물(비스포스포네이트, 칼시토닌)이 있으며, 골밀도가 낮지 않은 여성에서 골절을 예방하는데 있어 화학적 예방치료제의 역할은 불분명한 상태이다. 2002년 USPSTF에서는 폐경여성에서의 골다공증 선별검사 지침을 제시하였다.

■자궁이 있는 여성에서 ET는 자궁내막암의 위험을 증가시킨다. 따라서 자궁절제를 하지 않은 여성에서 ET를 고려할 때에는 반드시 환자와 공동의사결정을 해야 한다.

2. 역학

폐경은 난소의 풀이 소모되어 자연적으로 일어나거나, 양측 난소를 외과적으로 절제한 후 발생한다. 에스트로겐이 부족하면 에스트로겐의 목적기관인 뇌나 골격, 피부 뿐 아니라, 심혈관계나 비뇨생식기계 기관에 영향을 미치며 이로 인해 다양한 폐경관련 증상이 나타날 수 있다. 

여성에서 폐경은 51세경(41~59세) 나타나며, 일반적으로 폐경 후 기대여명은 30년 가까이 된다. 폐경 여성은 남은 여생동안 각종 만성질환에 이환되며 46%에서 관상동맥질환이, 20%에서 뇌졸중이 발생하고, 15%에서 대퇴골 골절을, 10%에서 유방암을, 그리고 2.6%에서 자궁내막암을 경험하게 된다.1) 또한 75~84세 북미여성의 7~8%에서 치매가 발생하며, 대장직장암의 90% 이상은 50세 이후에 나타난다.2) 따라서 폐경 여성의 건강관리는 폐경관련 증상을 치료하는 것 뿐 아니라, 이환율과 사망률을 증가시킬 수 있는 만성질환을 예방하는 것이 매우 중요하다. 폐경 증상의 빈도나 심한 정도는 에스트로겐 결핍에 의한 목적기관의 반응에 기인한 것으로, 호르몬치료(Hormone Therapy, 이하 HT)에 의해 극적으로 완화될 수 있다. 따라서 HT의 목적은 에스트로겐 결핍에 의한 증상을 완화하고, HT에 의해 발생할 수 있는 부작용이나 합병증을 최소화하여 폐경여성의 삶의 질을 향상시키는 것이다. 그러나 개개인에 따라 HT로 인한 이득과 위험이 다를 수 있고, 선호도 다를 수 있기 때문에 HT 여부를 결정할 때에는 의학적인 근거와 함께 여러 가지 사항을 고려하여야 한다.

1942년 프레마린(Premarin®)이 폐경 증상 치료제로 미국 식품의약품안전청(US Food and Drug Administration)의 승인을 받은 이래, 1960년대에는 젊음을 유지하기 위한 방법으로, 1980년대 후반에는 HT가 관상동맥질환이나 골다공증 예방에 효과적이라는 관찰연구 결과가 발표되면서 처방건수가 꾸준히 증가하였다. 이러한 현상은 2000년대 초반까지 이어져, 연간 HT 처방건수는 1995년 5천8백만 건에서 2001년 9천백만 건으로 57% 증가하였고, 매년 천5백만 명의 여성이 HT를 받았으며, 미국 전체 HT 처방의 1/3~1/4이 60세 이상의 여성에게 이루어진 것으로 나타났다.3) 그러나 1998년 HERS I (Heart and Estrogen/progestin Repleacement Study I)을 시작으로 2002년 6월 WHI-EPT (Women's Health Initiative-EPT arm)연구와 이듬해 HERS II (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study II)에서 HT에 대한 부정적인 결과가 발표되면서,4-6) 2003년 7월까지 1년 동안 미국에서만 HT 처방건수는 38% 감소하였고,3) 우리나라 역시 2003년 호르몬치료의 처방건수가 2002년 대비 29.7% 감소한 것으로 나타났다.7) 이후, 2003년에 MWS (Million Women's Study), 2004년에 WHI-ET (Women's Health Initiative-ET arm), 2005년에 WHI-OS (Women's Health Initiative-Observational Study)와 같은 대규모 HT 관련 임상연구 결과가 차례로 발표되고,8-10) WHI 연구에 대한 재분석과 해석이 이루어지면서 이러한 결과를 토대로 각종 폐경관련학회의 HT에 대한 지침도 지속적으로 개정되었다.

3. 에스트로겐 예방치료의 적응증

HT는 명확한 적응증 하에서 하여야 한다. HT는 혈관운동증상이나 비뇨생식기계 위축 증상과 같은 에스트로겐 결핍에 의한 폐경 증상을 치료하는데 일차적인 치료방법이다. 그러나 생식기의 위축 증상만을 위해 HT를 하고자 한다면 일차적으로 국소치료방법을 먼저 고려한다. HT는 폐경 이후의 골 소실과 골다공증 관련 골절위험을 낮추므로, 골절의 위험이 높은 60세 이하의 폐경 여성이나 조기폐경 여성에서 골다공증 예방을 위해 사용할 수 있다. 한편 40세 이전에 조기폐경이 되었거나 조기난소부전이 있는 여성은 일반적인 폐경 나이에 폐경을 한 여성에 비해 심혈관질환과 골다공증의 위험이 높으므로 평균 폐경나이에 이를 때까지 HT를 하는 것이 이로울 수 있다.

4. 에스트로겐예방요법의 효과

1) 호르몬치료의 이득

골다공증과 골절

관찰연구와 무작위임상연구에서 EPT는 골밀도를 높이고 골절의 위험을 낮추는 것으로 나타났다. WHI-EPT 연구에서 EPT는 폐경 여성에서 총체적인 골절 위험을 현저히 낮추었지만(HR, 0.76; adjusted 95% CI, 0.63-0.92) 대퇴골과 척추골절의 감소정도는 통계적인 유의수준에 도달하지 못하였다.5) WHI-ET 연구에서도 ET는 대퇴골과 척추골절의 위험을 낮추었지만, 역시 유의한 수준은 아니었다.9) 22개의 임상연구를 메타 분석한 결과에서는 에스트로겐이 비척추골절의 위험을 27% (RR, 0.73; 95% CI, 0.56-1.25) 낮춘 것으로 나타났지만,11) HERS와  HERS II에서는 대퇴골과 손목, 척추골 골절과 총체적인 골절을 낮추지 못한 것으로 나타났다(RH for total fractures, 1.04; 95% CI, 0.87-1.25).4,12) 전체적으로 이러한 연구결과들은 HT가 골밀도를 높이고 골절위험을 낮추는 효과가 있음을 뒷받침하고 있다.

대장직장암

HERS와 WHI 연구에서 HT는 대장암의 빈도를 낮추는 경향을 보였다(RH, 0.81; 95% CI, 0.46-1.45 and HR, 0.63; adjusted 95% CI, 0.32-1.24).4,5) 또한 18개의 관찰연구를 메타 분석한 연구에서는 HT를 받았던 여성에서 HT를 받은 적이 없었던 여성에 비해 대장암과 직장암의 빈도가 각각 20% (RR, 0.80; 95% CI, 0.74-0.86)와 19% (RR, 0.81; 95% CI, 0.72-0.92) 적게 발생하였고, 이러한 위험 감소의 차이는 HT를 한 번도 한 적이 없는 여성과 현재 HT를 하고 있는 여성을 비교하였을 때 특히 뚜렷한 것으로 나타났다(RR, 0.66; 95% CI, 0.59-0.74).13)이러한 연구결과들은 HT가 대장직장암의 위험을 낮추는 경향을 있다는 근거를 제시하지만, 무작위대조군연구를 통해 이러한 효과가 증명되기 전까지는 조심스러운 해석이 필요하다.

2) 호르몬치료의 위험

유방암

WHI-EPT 연구는 EPT를 하는 여성에서 골절과 대장직장암의 위험이 낮았던 반면, 유방암을 비롯한 관상동맥질환과 뇌졸중, 폐색전증의 위험이 일부 증가하여 이득보다 위험이 상회한다는 판단 하에 5.2년 만에 조기 종료되었다.5) 이 연구에서 EPT는 침습유방암의 빈도를 증가시켰지만, 유방암 관련 사망률에는 영향을 미치지 않은 것으로 나타났다. 한편, 6.8년간 추적 관찰하였던 HERS에서는 EPT를 받은 여성에서 필적할만한 유방암 빈도의 증가를 보였고,12) MWS에서는 ET를 하였던 여성에서 이러한 치료를 받은 적이 없었던 여성에 비해 유방암의 위험이 2배(RR, 2.00; 95% CI, 1.91-2.09) 높았던 것으로 나타났다.8) 유방암 관련 사망률에 대한 HT의 장기적인 효과를 관찰하였던 두 개의 대규모 코호트연구에서는 서로 일치하지 않는 결과가 나왔다.14,15) 전체적으로 HT가 유방암의 위험을 증가시킨다는 근거는 있으나, EPT가 ET보다 유방암 발생위험을 더 증가시키는지는 분명하지 않다. ET 연구결과도 일관성이 없었는데, MWS에서는 현재 ET를 하고 있는 여성이 ET를 받은 적이 없는 여성에 비해 유방암의 위험이 높은 것으로 나타났지만(RR, 1.30; 95% CI, 1.22-1.38),8) WHI-ET 연구에서는 ET가 오히려 유방암을 예방하는 경향을 보여주었다(HR, 0.77; nominal 95% CI, 0.59-1.01).9)

관상동맥질환

WHI 연구 이전에 시행되었던 관찰연구에서는 HT를 하는 여성에서 이러한 치료를 하지 않는 여성에 비해 심혈관질환의 빈도나 사망률이 낮다는 일관성 있는 결과를 보여주었다. 그러나 이러한 관찰연구의 결과를 확인하기 위해 시행하였던 무작위대조군연구에서는 이를 증명하는데 실패하였다. WHI-EPT 연구에서 EPT를 한 여성은 위약을 복용한 여성에 비해 관상동맥질환(치명적, 비치명적 심근경색증)의 위험이 증가하였는데(HR, 1.29; nominal 95% CI, 1.02-1.63) 이러한 위험은 특히 연구 초반에 많이 발생하였지만, 관상동맥질환에 의한 사망률을 증가시키지는 않았다.5) WHI-ET 연구에서도 ET는 관상동맥질환의 위험을 낮추지 않는 것으로 나타났다.9) 23개의 무작위대조군연구를 메타 분석한 연구에서는 코호트 전체를 분석하였을 때 HT를 받은 여성과 위약을 복용한 여성 간에 관상동맥질환의 발생률은 차이가 없는 것으로 나타났다(OR, 0.99; 95% CI, 0.88-1.11).16) 그러나 60세 미만이면서 폐경을 한 지 10년 이내인 여성만을 분석하였을 때 HT를 하였던 여성은 위약을 복용한 여성에 비해 관상동맥질환 관련 사건이 32% (OR, 0.68; 95% CI, 0.48-0.96) 더 적게 발생하였고, HT를 하였던 여성 중 60세 미만의 여성과 60세 이상의 여성을 비교한 경우에도 60세 미만의 여성에서 관상동맥질환관련 사건이 34% (OR, 0.66; 95% CI, 0.46-0.95) 더 적게 발생한 것으로 나타났다. 또한 WHI 연구 자료를 2차 분석한 결과에서도 50~59세 여성에게 ET를 시작한 경우 심근경색증과 관상동맥재관류, 관상동맥 관련 사망을 모두 합한 연구 종료점의 위험이 유의하게 감소하였고(OR, 0.68; 95% CI, 0.48-0.96),17) ET와 EPT 연구 자료를 통합하여 분석한 결과에서도 폐경 후 10년 이내 HT를 시작한 경우 관상동맥질환의 위험이 낮았던 반면, 10년 이상 경과한 상태에서 HT를 시작한 경우 그 위험이 오히려 증가되는 경향을 보여,18) 폐경 초기 젊은 나이에서 HT를 시작하면 심혈관위험을 낮출 수 있으며 HT를 시작하는데 있어 "windows of opportunity"가 있음을 시사했다. 한편, 관찰연구와 무작위대조군연구 결과 간의 차이는 연구 대상자 선정 시 선택치우침의 발생이나 연구 디자인에 따른 대상자의 차이, 호르몬 사용기간과 치료를 시작한 시기에 기인한 것으로 생각하고 있다.19) 

뇌졸중

9개의 일차예방효과 관찰연구를 메타 분석한 결과에서 HT는 뇌졸중의 위험을 약간 증가시켰고(RR, 1.12; 95% CI, 1.01-1.23) 이는 주로 혈전색전증에 의한 뇌졸중에 기인한 것으로 나타났다(RR, 1.20; 95% CI, 1.01-1.40).20) 그러나 지주막하출혈이나 출혈성 뇌졸중의 위험은 증가되지 않았으며, 전체 뇌졸중 관련 사망률은 오히려 근소하게 감소하였다(RR, 0.81; 95% CI, 0.71-0.92). WHI 연구에서 EPT는 뇌졸중의 위험을 증가시킨 것으로 나타났으나(HR 1.41; 95% CI, 0.86-2.31), 다중비교를 위한 보정하면 통계적으로 유의한 수준은 아니었다.5) 그러나 이 연구과정 동안 발생한 뇌졸중의 80%가 허혈성 뇌졸중으로, EPT를 하는 동안 허혈성뇌졸중에 대한 위험도는 유의하게 증가하는 것으로 나타났다(HR, 1.44; 95% CI, 1.09-1.56).21) WHI-ET 연구에서도 ET를 하는 여성의 뇌졸중 위험이 더 높은 것으로 나타났으나(HR, 1.39; 95% CI, 1.10-1.77), 이 역시 다중 통계분석을 위한 보정 후 그 위험도가 통계적인 유의수준에 도달하지 못하였다(HR 1.39; adjusted 95% CI, 0.97-1.99).9) 한편, NHS 에서는 EPT와 ET를 한 여성에서 뇌졸중 위험이 모두 증가하였지만(RR, 1.45; 95% CI, 1.10-1.92, vs. RR, 1.18; 95% CI, 0.95-1.46), EP를 한 여성에서는 위험증가 정도가 유의하지 않은 것으로 나타났다.22) 이러한 결과를 종합해볼 때, 폐경 후 여성의 호르몬치료는 뇌졸중 예방효과가 없으며 오히려 그 위험을 증가시킬 수도 있음을 알 수 있다.

정맥혈전색전증(심부정맥혈전증과 폐색전증)

12개의 임상연구(3개의 무작위대조군연구와 8개의 환자대조군연구, 1개의 코호트연구)를 메타 분석한 결과에서 EPT와 ET는 정맥혈전색전증의 위험을 증가시키는 것으로 나타났고(RR, 2.14; 95% CI, 1.64-2.81),23) 6개 연구 중 5개에서는 HT 시작 후 1년 이내 위험도가 가장 높은 것으로 나타났다 (RR, 3.49; 95% CI, 2.33-5.59). 이러한 결과는 WHI-EPT 연구 결과와 일치하였는데, 이 연구에서는 심부정맥혈전증과 폐색전증을 포함한 정맥혈전색전증의 위험이 2배 증가하는 것으로 보고하였다.5) 그러나 WHI-ET 연구에서는 정맥혈전증의 위험이 증가하는 경향만 보였다(HR, 1.33; adjusted 95% CI, 0.86-2.08).9)

인지기능과 치매

초기 연구에서 HT는 인지기능에 좋은 효과를 주는 것으로 나타났지만, 이러한 연구들은 종료점을 평가하는데 있어 현저한 이질성과 변이가 있었다. 예를 들어 9개의 무작위대조군 연구에서 HT는 언어기억력, 각성, 추론, 운동속도에 호전을 보였으나, 이러한 연구들은 연구 시작 당시 폐경증상을 경험한 여성들에서 수행되었기 때문에 치우진 결과를 보였을 가능성이 있다. 12개의 관찰연구를 메타 분석한 결과에 따르면 HT를 하는 폐경 여성에서 치매의 위험이 낮았던 것으로 나타났는데(RR, 0.66; 95% CI, 0.53-0.82),24) 이전의 연구들은 내적 또는 외적 타당도에 문제가 있기 때문에 좀 더 최근 연구인 WHI memory 연구가 폐경 여성에서 HT의 효과를 더 잘 대표할 가능성이 있다. 이 연구에서 ET를 하는 여성과 ET 또는 EPT를 한 모든 여성은 총체적인 인지기능(변형 Mini-Mental State Examination으로 측정)이 감소하였고,25) ET를 하거나 (HR, 1.38; 95% CI, 1.01-1.89) EPT를 하는(HR, 1.44; 95% CI, 1.04-1.99) 여성 모두에서 경도 인지장애나 예상되는 치매의 위험이 증가 한 것으로 나타났다.26) 전체적인 근거는 호르몬치료가 인지기능에 해로운 효과를 나타낸다는 것을 시사하고 있다.

자궁내막암과 난소암

29개의 관찰연구를 메타 분석한 결과에 따르면 ET를 받은 여성은 이러한 치료를 받지 않은 여성에 비해 자궁내막암의 위험이 2.3배 증가하는 것으로 나타났다.27) 이러한 위험은 치료기간이 길수록 증가하였고(10년 사용하는 경우 RR은 9.5), 자궁내막암의 위험은 ET를 중단하고도 5년 이상 증가된 상태로 유지되었다. 반면, HERS와 WHI 연구에서 EPT는 자궁내막암의 위험을 증가시키지 않았다.4,5) 난소암 발생에 대한 HT의 효과를 보았던 연구결과들은 일관성이 없었다. 두 개의 코호트 연구에서는 10년 이상 HT를 한 여성에서 난소암이나 난소암에 의한 사망률이 증가하는 것으로 나타났지만,27,28) 다른 연구에서는 HT가 난소암 사망률에 영향을 주지 않는 것으로 나타났고,29) 또 다른 연구에서는 EPT보다 ET를 하는 여성에서 난소암의 위험이 증가한다고 하였다.27) 그러나 이러한 결과만 가지고는 난소암 위험에 대한 HT 처방의 종류나 용량에 따른 효과의 차이를 설명하기에 부족하다. 한편, HERS와 WHI 연구 모두에서 HT는 난소암의 위험을 증가시키지 않는 것으로 나타났다.4,5)

담낭염

NHS에서는 과거에 5년 이상 HT를 하였고, 현재도 HT를 하는 여성에서 HT를 받지 않는 여성에 비해 담낭염의 위험이 높았으며, 과거에 HT를 하였던 여성에서도 담낭염의 위험은 증가된 상태로 유지되었다.30) HERS에서는 위약을 복용한 여성에 비해 HT를 한 여성에서 6.8년 추적 관찰을 하는 동안 담도계 수술 건수가 증가한 것으로 나타났다.12,31) WHI 연구에서는 호르몬치료를 받는 여성에서 담도질환에 대한 종료점에 대하여는 보고한 바가 없다. 

5. 다른 단체의 추천

대부분의 학회는 폐경 여성에서 만성질환을 예방할 목적으로 호르몬치료를 권고하지 않고 있지만, 폐경과 관련된 중등도~중증의 혈관운동증상이나 비뇨생식기계 위축증상에 대하여는 호르몬치료를 일차치료제로 들고 있다. 또한 호르몬치료를 결정할 때에는 여성에게 충분한 정보를 제공하고 치료의 위험과 이득을 평가한 후 여성과 의사가 함께 결정하도록 하고 있다. 또한 자궁이 있는 여성에게 전신적으로 에스트로겐을 투여할 때는 자궁내막증식증이나 암을 예방하기 위해 프로제스토겐을 함께 투여하고, 질 위축 증상만을 치료할 목적이라면 저용량 국소 에스트로겐치료를 하도록 권고하고 있다. 조기폐경이나 조기난소부전으로 40~45세 이전에 폐경을 한 여성은 심혈관질환이나 골다공증의 예방에 이득이 될 수 있으므로 평균 폐경 나이에 이를 때까지 호르몬치료를 하고 일반적인 호르몬치료 지침을 적용하지 않도록 하고 있다. 호르몬치료는 효과적이면서 가능한 낮은 용량을 사용하도록 하고, 호르몬치료를 시작하는 시기는 폐경 후 10년 이내, 또는 60세 이전으로 권고하고 있다. 

2008년 세계폐경학회(International Menopause Society)는 호르몬치료가 식이, 운동, 금연, 절주와 같은 생활습관 관련 권고사항과 함께 폐경 여성의 건강을 유지하기 위한 총체적 전략 중 일부분이 되어야 하며, 갱년기증상이나 질병예방의 필요성 뿐 아니라, 개인과 가족의 병력, 호르몬치료 관련 연구결과, 여성의 선호와 기대에 따라 개별화되고 맞춰져야 한다고 하였다.32) 또한 나이든 여성과 폐경전후 여성에서 호르몬치료의 위험과 이득은 다르다고 하였다. 호르몬치료를 하는 여성은 매년 신체검사와 병력경신, 관련검사와 영상검사 등을 하고 생활습관을 검토하되, 치료기간에 대하여는 강제적인 제한을 둘 이유가 없다고 하였다. 오히려 조기폐경 후 심혈관사건의 발생이 가속화하여 증가하거나 호르몬치료를 중단했을 때 심혈관보호효과가 사라지는 것을 감안하면 호르몬치료의 중단이 해로울 수도 있다고 하였다. 호르몬치료를 지속할 것인가에 대해서는 정보를 잘 제공받은 여성과 의사가 치료의 목적과 위험-이득을 객관적으로 평가하여 결정하도록 권고하였다. 질을 통하거나 자궁내장치 등을 이용하여 프로제스토겐을 투여하는 방법은 논리적이며 전신효과를 최소화할 수도 있다고 하였다. 안드로겐 대체는 안드로젠 부족 증상이나 임상적인 증후가 있을 대 고려할 수 있으며, 양측 난소절제를 하였거나 부신부전이 있는 여성은 안드로겐을 대체해줌으로써 특히 건강관련 삶의 질과 성기능을 현저히 호전시킬 수 있다고 하였다. 

2008년 북미폐경학회(North American Menopause Society)는 호르몬치료를 고려할 때, 명확한 적응증이나 치료목표에 부합하여야 하고, 치료의 위험과 이득은 나이와 삶의 질에 영향을 주는 폐경관련 증상에 따라 변화한다고 하였다.33) 또한 여성의 기본적인 질병위험과 관련된 위험요인으로 나이, 폐경 나이, 폐경 원인, 폐경 후 경과시간, 이전에 호르몬치료 여부, 사용하였던 호르몬치료의 종류, 투여경로, 용량, 치료를 하는 동안 새롭게 발생하는 의학적인 문제 등을 들었다. 프로제스토겐은 자궁내막을 보호하기 위해 에스트로겐과 함께 투여해야 하지만 장주기로 프로제스토겐을 투여하거나 질로 투여하는 방법, 피임에 사용하는 레보노게스트렐(levonogestrel) 자궁내장치를 이용하는 방법, 프로제스토겐 없이 저용량의 에스트로겐만 투여하는 방법 등은 추천하고 있지 않다. 효과적이면서 최소의 용량을 사용하되, 여성이 치료에 따르는 잠재적인 위험과 이득에 대해 충분히 알아야 하고 임상적인 감시가 필요하다고 하였다. 호르몬치료기간에 대하여는 여성 자신이 폐경증상의 완화로 얻는 이득이 위험보다 더 크다고 생각하는 경우(특히 HT 중단에 실패한 이후), 증상에 상관없이 골량이 낮은 여성에서 적당한 대체치료방법이 없거나 부작용이 있는 경우, 또는 이러한 치료를 연장하여 했을 때 위험과 이득에 대해 잘 모르는 경우 호르몬치료를 연장할 수 있다고만 언급하고 있다.

2007년 발표된 대한폐경학회(Korean Menopause Society)의 지침은 세계폐경학회의 지침과 유사하다. 대한폐경학회에서는 혈관운동증상과 비뇨생식기위축증상 외에 60세 이하의 건강한 폐경여성이나 조기폐경여성에서 골 소실이나 골절위험을 낮추기 위해 호르몬치료를 1차 선택제로 사용할 수 있다고 하였다.34) 자궁내막의 안전을 위해 프로제스토겐을 함유하는 자궁내장치를 사용하는 방법이나 초저용량 에스트로겐치료는 장기간의 안정성을 뒷받침할 충분한 자료가 없다고 하였다. 치료기간에 대하여는 제한을 둘 필요가 없으며, 호르몬치료의 이득이 위험을 상회하는 한 지속적으로 사용하되, 주기적인 평가가 필요하다고 하였다. 또한 호르몬치료는 폐경여성이나 폐경이행기에 시작하는 것이 가장 이득이 있다고 하였다.

6. 토의

HT를 할 때 발생할 수 있는 절대위험은 낮으며, 특히 WHI-ET 연구에서 CEE (conjugate equine estrogen)을 1일 0.625 mg 경구로 투여하는 것은 상당한 안정성이 있음을 보여주었다. 뇌졸중을 제외하고 WHI-EPT에서 보여준 EPT의 위험은 CIOMS (Council for International Organization of Medical Science)의 기준을 적용할 때 '드문(rare)' 범주에 속하기 때문에 50세 이전의 여성이나 관상동맥질환, 뇌졸중, 골다공증, 유방암, 대장암의 위험이 낮은 여성은 상대위험이 비슷하더라도 연구에서 보여 진 절대위험이나 이득은 더 적을 수 있다. 또한 HT에 사용되는 호르몬의 종류, 투여경로와 용량, 치료 시작 시기에 따라 HT의 이득과 부작용이 다를 수 있다는 근거가 나오고 있어 이에 대한 연구가 필요하다. 

7. 위험요인

대부분의 학회에서 관상동맥질환과 뇌졸중을 포함한 심혈관질환과 치매를 예방할 목적으로 HT를 하지 않도록 권고하고 있다. 특히, 폐경 후 10년이 경과한 여성이나 60세 이상의 여성에서는 오히려 이들 질환의 발생위험이 높으므로, 새롭게 HT를 시작하려고 한다면 신중하게 위험과 이득을 평가한 후 결정해야 한다. 

HT는 유방암이 의심되거나 현재 유방암이 있는 경우, 자궁내막암과 같이 에스트로겐 의존성 종양이 있는 경우, 진단되지 않은 질 출혈이 있는 경우, 치료하지 않은 자궁내막증식증이 있는 경우, 심부정맥혈전증이나 폐 혈전증과 같은 정맥혈전증의 과거력이 있거나 현재 있는 경우, 최근 또는 현재 허혈성 심장질환이나 심근경색증과 같은 활동성 동맥혈전증이 있었던 경우, 치료하지 않은 고혈압이 있는 경우, 중증의 활동성 간질환이 있거나 호르몬에 포함되어 있는 성분에 대해 과민성이 있는 경우, 지연피부포피린증이 있는 경우 금기이다.

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