여성호르몬치료지침

여성호르몬이 폐경 후 증상치료와 골다공증 예방목적으로 미국 식약청의 승인을 받은 후, 1990년대 중후반은 여성호르몬 사용이 절정에 달했다. 그러나 1998년 HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study)와 2002년 WHI (Women's Health Initiative) 연구결과가 연이어 발표되면서 여성호르몬치료에 대한 기존의 개념을 크게 수정할 수밖에 없었고, 이후 여성호르몬의 사용은 급격하게 감소하였다. 그러나 최근에는 심한 폐경 후 증상을 치료할 대체방법이 없고, WHI 연구를 재분석한 논문들이 나오면서 호르몬치료에 대한 재조명이 시도되고 있다. 여기에서는 2007년 대한폐경학회에서 제시한 호르몬치료 지침에 대해 알아보고, 역시 2007년 International Menopause Society와 European Menopause and Andropause Society, North American Menopause Society에서 각각 제시한 호르몬 사용에 대한 clinical recommendation 또는 position statement와 비교하여 살펴보고자 한다. 

1. 일반적인 지침

해외학회

- 호르몬치료에 대한 득과 실을 잘 비교하여야 한다.

- 호르몬치료는 환자 개개인에 맞추어 시행하고, 가능하면 서명을 통해 설명하도록 한다. 

- 상대위험도보다 절대적인 숫자를 이용하여 설명함으로써 환자에게 보다 정확한 정보를 주도록 한다.

- 생활습관 개선과 대체요법에 관한 내용도 설명한다.

- 각각 다른 형태나 용법의 호르몬치료가 모두 같은 작용을 한다고 일반화해서는 안 된다(IMS).

- 단 하나의 연구결과가 일반적인 치료의 지침으로 권장되서는 안 된다. 결과는 환자군과 유사한 여성에서만 제한적으로 적용되어야 한다(NAMS).

- 삶의 질에 영향을 줄 수 있는 증상(성적욕구, 수면)도 고려하여 득과 실을 따진 후 사용한다(NAMS).

- WHI와 HERS의 결과를 조기폐경여성이나 폐경 전후기 여성에게 직접 확대 적용할 수 없다(NAMS).

대한폐경학회

- 호르몬제제도 약제라는 사실을 결코 잊어서는 안 된다. 따라서 호르몬제도 타 약제와 마찬가지로 명확한 적응증 하에 투여해야 한다.

- 의사는 호르몬 투여 시 위험성과 유익성에 대해 환자에게 충분한 정보를 제공해야 하며, 의사는 환자와 상의함으로써 환자가 호르몬 사용을 결정하는 과정에 참여할 수 있도록 하여야 한다.

- 호르몬제는 종류, 용량, 투여경로 및 투여방법에 따라 차이를 보이므로, 한 종류의 호르몬 사용결과를 모든 호르몬제에 확대 적용할 수 없다.

- 치료 전 병력청취, 신체검사 및 선별검사를 시행하며, 호르몬치료는 개별화하여 한다.

- 호르몬제 사용에 따른 위험성과 유익성은 투여기간과 환자의 상태에 따라 변할 수 있으므로, 이에 대한 평가가 반드시 주기적으로 이루어져야 한다.

2. 호르몬치료의 적응증

대한폐경학회

- 호르몬치료는 폐경증상(혈관운동증상과 이와 연관된 증상들, 수면장애, 비뇨생식기계 위축 증상)에 대해 가장 효과적인 일차 치료방법이다.

- 비뇨생식기의 위축 증상만을 위해 호르몬치료를 고려하고 있다면 일차적으로 국소치료를 고려해야 한다.

- 호르몬치료는 폐경 후 골소실을 예방하고, 골다공증 골절을 감소시킨다. 특히 60세 이하의 폐경여성으로 골절 위험이 높은 여성이나, 조기폐경여성에서 일차 약물로 적절하다.

- 호르몬치료는 폐경증상을 완화시켜 전반적인 삶의 질을 향상시킬 수 있다.

3. 호르몬치료의 방법

- 에스트로겐치료는 용량과 사용기간에 비례하여 자궁내막증식증 및 내막암을 증가시킬 위험이 있다. 따라서 에스트로겐 자극으로부터 자궁내막을 보호하기 위해 프로게스토겐을 함께 사용한다.

- 일반적으로 자궁이 없는 폐경 후 여성에게는 프로게스토겐을 사용하지 않는다.

- 프로게스토겐은 매달 12일 이상 투여하는 것이 원칙이며, 3-6개월마다 프로게스토겐을 투여하는 long-cycle regimen은 그 안전성이 충분히 확립되어 있지 않다.

- 프로게스틴을 함유한 자궁내 삽입장치나 초저용량의 에스트로겐치료는 장기간의 안전성을 뒷받침할만한 자료가 충분하지 않다.

4. 치료기간

해외학회

- 일률적으로 치료기간을 제한해야 하는 근거는 불충분하다. 따라서 호르몬치료의 종료시점을 위무적으로 정해야 하는 이유는 없으며, 득과 실에 대한 정보를 적절히 제공하여 환자와 상담 후 결정한다(IMS).

- 치료의 원칙은 치료목적을 위한 최소한의 용량을 최단기간 동안만 투여하는 것이다. 장기간 ET/EPT를 사용하는 것은 특정한 경우를 제외하고는 바람직하지 않다. 치료를 중단하였을 때 증상이 재발하면 개별적 평가를 바탕으로 치료의 지속여부를 상담한다(NAMS).

대한폐경학회

- 호르몬치료의 치료기간을 제한할 필요가 없다.

- 호르몬치료의 위험성이 유익성을 상회하는 한 계속 사용하며, 위험성과 유익성에 대하여는 주기적으로 평가해야 ?