말초동맥질환의 진단과 치료

서 론

일반적으로 말초동맥질환은 관상동맥과 대동맥을 제외한 전신의 말초동맥에 발생하는 폐색질환을 의미하나, 좁은 의미로는 하지동맥의 동맥경화성 폐색질환을 말한다. 말초동맥질환은 신체 전반에 걸쳐 동맥경화증이 진행되고 있음을 알려주는 표지자로, 뇌졸중이나 심근경색증과 같은 치명적, 비치명적 합병증의 발생위험이 극적으로 증가된다는 것을 의미한다.1)  

Framingham 연구에서는 협심증 환자의 10년 사망률이 남녀에서 각각 41.5%와 31.5%이었고2), 간헐적 파행환자에서는 40%인 것으로 나타나3), 이 두 질환에 의한 10년 사망률이 유사한 것으로 나타났다. 또 간헐적 파행이 있는 환자를 5년간 추적 관찰하였던 TAST (The TransAtlantic Inter-Society Consensus) force group은 관찰 기간 동안 100명 당 5-10명에서 비치명적인 심혈관사건이 발생했고, 적어도 20명에서 치명적인 심혈관사건이 발생하여, 5년 동안 새로운 심혈관사건이 발생하지 않고 생존한 환자는 60%에 불과한 것으로 나타났다.4) 한편, NCEP ATP III에서는 당뇨병, 10년 심혈관 위험도가 20%를 초과하는 경우와 함께 경동맥질환과 복부대동맥류를 포함한 말초동맥질환을 관상동맥질환과 동등한 심혈관질환의 위험인자로 정의하였고5), 유럽심장학회/유럽고혈압학회에서는 0.9 미만의 발목-상완지수(ankle-brachial index, 이하 ABI)를 총 심혈관계 위험과 예후에 영향을 주는 불현성 기관손상의 표지자로 정하였다.6) 

이와 같이 말초동맥질환이 이환율이나 사망률과 강력한 연관이 있음에도 불구하고, 환자나 의사 모두 이 질환을 진단하거나 동맥경화증의 위험인자로 인식하는 정도는 매우 낮은 것으로 나타났다. 말초동맥질환의 고위험군을 대상으로 미국 27개 도시 350개의 일차의료기관에서 이루어졌던 PARTNERS (The PAD Awareness, Risk and Treatment: New Resources for Survival) 프로그램7)에서는 전체 6,979명의 대상자들 중 29%가 말초동맥질환 또는 말초동맥질환과 함께 심혈관질환이 있는 것으로 나타났고, 말초동맥질환으로 진단된 환자의 44%가 연구과정에서 새롭게 진단받은 것으로 나타났다. 뿐만 아니라, 환자나 주치의가 말초동맥질환이 있다는 것을 이미 알고 있었던 경우는 각각 83%와 49%에 불과하였고, 심혈관질환이 있는 환자들에 비해 말초동맥질환이 있는 환자들에서 고혈압이나 고지혈증을 집중적으로 치료하거나 항혈소판제를 사용하는 빈도가 현저히 낮은 것으로 나타났다. 이러한 결과는 일차 진료를 담당하는 의사가 말초동맥질환에 관심을 가지고 제대로 진단하면 적극적인 이차예방을 통해 말초동맥질환과 관련된 허혈성 심혈관 위험을 효과적으로 낮출 수 있음을 시사한다.

본 론

1. 병태생리

말초혈관질환은 큰 동맥과 중간 크기 동맥에 발생한 죽상동맥경화로 인해 만성적인 혈관 폐색이 일어나는 질환이다. 이 질환은 관상동맥질환과 마찬가지로 40세 이후 발병하기 시작하여 나이가 들수록 증가하며, 유병률은 65세 이상에서 10%, 80세 이상에서 20%로 알려져 있다.8) 말초동맥질환이 잘 발생하는 부위는 서혜인대 상방의 복부대동맥과 장골동맥(30%), 대퇴부 대퇴동맥과 무릎부위의 슬와동맥(90%), 무릎 아래 경골동맥과 비골동맥(50%)이고, 고령이거나 당뇨병 환자는 원위부의 작은 동맥에 잘 발생한다. 말초동맥질환의 발생과 진행에 있어 가장 중요한 병태생리는 혈소판 활성화와 혈전생성이며, 저밀도지질단백의 증가와 고밀도지질단백의 감소, 혈관내피세포의 기능부전, 산화스트레스, 흡연이나 비만 등이 이 질환을 진행시키는 요인으로 작용한다. 말초동맥질환에 의한 통증은 막힌 동맥의 원위 조직에 산소나 영양소 공급이 부족하여 발생하는 허혈증상으로, 이것이 더 진행되면 세포손상이나 피부궤양과 같은 조직손상 또는 괴저가 발생할 수 있다. 

2. 말초동맥질환의 자연사

말초동맥질환이 발생하면 심근경색증, 뇌졸중의 발생위험이 각각 20-60%, 40%까지 증가되고, 심혈관사건에 의한 사망위험이 2-6배나 증가한다. 5년 사망률은 30%에 달하며 이 중 75%가 심혈관과 관련된 사망을 하는 것으로 알려져 있다.9) 한편, 간헐적 파행이 있는 환자의 7%는 하지동맥 우회술이 필요하고 4%는 절단을 하게 되며 16%는 파행증상이 악화되는 것으로 나타나9), 대부분의 환자는 파행증상이 안정되거나 오히려 호전되는 경향을 보이며, 심한 하지허혈로 발전되는 경우는 드문 것으로 나타났다. 따라서 말초동맥질환 환자의 예후는 말초동맥의 폐색 자체보다는 함께 가지고 있는 관상동맥질환이나 뇌혈관질환에 의해 결정된다고 할 수 있다.

3. 위험인자

흡연, 당뇨병, 60세 이상의 연령은 말초동맥질환의 대표적인 위험인자이다. 특히 흡연은 관상동맥질환보다 말초동맥질환에 더 강력한 위험인자로, 말초?