폐경 후 유방암 환자에 있어 골다공증의 예방과 치료

Management of osteoporosis for postmenopausal breast cancer survivors

을지대학교 의과대학 가정의학교실

최 희 정

골다공증은 골밀도와 골질의 점진적인 악화로 골 강도가 저하되면서 골절위험이 증가하는 질환이다. 평균수명의 연장으로 폐경 후 여명이 증가함에 따라 골다공증의 유병률은 점차 높아져, 50세 이상의 50%, 전체 여성의 30~50%에서 일생동안 골다공증에 의한 골절을 경험할 것으로 추산하고 있다.1) 골다공증의 임상적인 의미는 골절을 증가시킨다는 데에 있다. 골다공증에 의한 골절은 주로 척추, 대퇴골, 손목 등에 일어나며, 이러한 골절은 만성적인 통증과 장애를 동반할 뿐 아니라, 입원이나 수술을 필요로 할 수 있고, 독립적인 생활을 불가능하게 하여 삶의 질을 저하시키며, 사망을 초래하기도 한다. 

폐경 후 골다공증은 폐경이 되면서 에스트로겐 농도가 급격히 저하되는 것과 관련이 있다. 에스트로겐은 파골세포의 과도한 활성화를 억제하는데, 폐경이 되어 난소에서 더 이상의 에스트로겐을 생성하지 못하게 되면, 이러한 억제가 풀리면서 골 흡수가 과도하게 일어나고, 골 형성이 이를 따라가지 못하면서 골재형성(bone remodeling)에 불균형이 일어나게 된다. 과도한 파골세포의 활성화는 골회전율(bone turnover rate)을 급격히 증가시켜 골밀도 저하가 뚜렷해지기 이전부터 골 강도를 약화시키고, 파골세포의 과도한 골 흡수작용은 소주골의 골 소주를 끊어 놓음으로써 뼈의 미세구조를 악화시켜 골 강도를 더욱 떨어뜨린다.

한편, 백인여성에서 대퇴골골절이 일어날 평생위험(lifetime risk)은 6명 중 1명이며, 유방암 진단을 받을 위험은 9명 중 1명인 것으로 알려져 있다.2) 골다공증과 함께 폐경 후 여성에서 흔한 질환 중 하나인 유방암 역시 에스트로겐과 밀접한 관련이 있다. 에스트로겐은 정상 유방상피세포 뿐 아니라, 유방암세포의 증식도 촉진하기 때문에, 유방암 환자의 내과적 치료는 내재성 에스트로겐 농도를 최대한 낮춤으로써 유방암세포의 증식을 억제하는데 초점을 맞추고 있다. 특히, 최근 사용이 증가하고 있는 아로마테이스 억제제(aromatase inhibitor, 이하 AI)는 폐경 후 여성에서 내재성 에스트로겐을 80~90%까지 낮추어, 유방암 치료나 재발예방에 획기적인 치료방법으로 각광받고 있으나, 뼈에는 해로운 영향을 줄 수 있다. 특히, 조기유방암 치료 후 생존율이나 치료 후 생존기간이 연장되고 있는 것을 감안하였을 때, 치료 도중과 치료 후 뼈 건강을 유지하는 것이 중요하며 치료 후 삶의 질에 또 다른 치명적인 영향을 줄 수 있는 골다공증관련 골절의 위험을 파악하고 이를 예방하는 것은 매우 중요하다고 할 수 있다.

1. 골다공증에 대한 이해

골다공증은 뼈 강도의 저하로 골절위험이 증가되는 질환이다. 뼈 강도는 골밀도(bone mineral density)와 골질(bone quality)에 의해 결정된다. 최대골밀도에 도달한 후 이어지는 연령에 따른 골밀도의 감소는 외적, 내적 요인 등에 의해 가속될 수 있다. 골다공증에 의한 골절은 저에너지 손상에 의해서 일어나는 유약성 골절로, 보통 키 높이에서 떨어지거나 건강한 사람에서는 골절을 일으키지 않을 정도의 손상으로 골절이 일어나는 것으로 정의하고 있다. 골절이 가장 많이 일어나는 부위는 척추, 대퇴골, 손목으로, 이들 부위에 골절이 생길 평생위험은 30~40%이며, 이는 관상동맥질환의 발생위험과 유사한 정도이다.

특히 대퇴골 골절은 가장 심각한 골다공증 골절로, 서 있던 자세에서 넘어지면서 발생하는 경우가 대부분이다. 연령이 증가함에 따라 낙상의 빈도는 증가하며 남성보다 여성에서 더 잘 넘어지는 것으로 알려져 있다. 노인의 1/3은 해마다 낙상을 하며, 이 중 5%에서 골절이 발생하고, 1%에서 대퇴골 골절이 발생한다.3) 또한 대퇴골 골절 후 20%는 1년 이내 사망하며,4) 생존한다 하더라도 골절 전 수준의 기능으로 회복하는 경우는 50%에도 못 미치는 것으로 알려져 있다. 척추골절의 경우 60~75%가 진단되지 않은 상태로 지나기 때문에 ‘무증상 골절’이라 부르고 있지만 이 역시 이환율과 사망률을 높이며 삶의 질을 떨어뜨린다.5) 손목골절은 손을 앞으로 뻗친 상태에서 넘어지면서 발생하며, 다른 골절에 비해 이환율은 낮지만 한 두 번의 도수 정복과 4-6주간의 고정이 필요하고, 후에 기능상에 후유증을 남길 수 있다. 그러나 무엇보다 중요한 것은 이와 같은 골절이 발생하면 향 후 골절의 위험은 골밀도와 상관없이 높아진다는 것이다.6)

2. 골다공증의 진단

골다공증은 골밀도 측정결과에 준하여 진단한다. WHO (World Health Organization)의 진단기준은 Table. 1과 같다. 이러한 진단기준은 전 세계적으로 널리 사용되고 있으며, 진단과 치료의 기준이 되고 있다. ?