개인정보 (진료기록ㆍ진단서 등) 발급관련 대리인 위임ㆍ철회 신청서 (□위임 □철회)
위임 하는 사람	성 명		생년월일
	주 소
	병 실	호실
	연락처
위임 받는 사람	성 명		생년월일
	관 계		연락처
	성 명		생년월일
	관 계		연락처
	성 명		생년월일
	관 계		연락처
위임내용
위임사유			비 고
의료법 제21조 제1항의 규정에 의하여 본인의 개인정보(진료기록ㆍ진단서 등) 발급을 위와 같이 (■위임,■철회)합니다. ※ 상기 위임 내용에 대하여 본인의 철회 요청 시 까지 을 인정합니다. ( 유 효 함 ) 써주세요 년 월 일 위임(철회)자 (환자본인) : (인) 확인부서 : 담당자 : (인)
< 유의사항 > ☞ 신청을 원하시는 환자분은 신청서를 작성하신 후 환자분 신분증과 가족관계증명서(친족에 한함), 진료기록 열람 및 사본발급 동의서, 위임장(친족제외)과 함께 1층 원무과 입원수속(☎259-1143~4) 창구 또는 지하 1층 의료정보팀(☎259-1229)에 직접 제출해 주시기 바랍니다. ☞ 다른 사람의 인장 도용 등에 의해 허위로 위임장을 작성하여 신청하는 경우에는 형법 제231조 와 제232조의 규정에 의하여 사문서 위ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역에 처하게 됩니다.

을지대학교병원장 귀하      <뒷면>